PLANOS DE SAÚDE

Olá, pessoal!

Como vocês sabem, eu decidi tentar emagrecer apenas com reeducação alimentar. No entanto, eu participo de dois grupos do Facebook de redução de estômago, que são: o Galera da Redução e o Amigas(os) pela Gastroplastia, e não pretendo sair de nenhum deles.

Eu defendo muito a gastroplastia para o tratamento da obesidade, mas apenas para pacientes psicologicamente preparados para dar esse passo (que não é o meu caso hoje em dia), por isso participo dos grupos, porque me identifico com todos os membros, acho que sofremos as mesmas coisas e a vitória de um de nós representa um possibilidade de que a nossa vitória também ocorra.

O que eu venho percebendo nesses grupos é que há bastante dúvidas sobre os planos de saúde, quando eles são obrigados a custear a cirurgia, o que eles são obrigados a cobrir, prazos de carência e outras dúvidas relacionadas. Resolvi fazer esse post para ajudar a esclarecer essas dúvidas, pois, mesmo que eu não faça a cirurgia agora, eu defendo que quer e precisa fazer.

Então, vamos lá!

Para começar, há duas formas em que os planos de saúde trabalham: planos para pessoa física e planos para pessoa jurídica, ou planos empresariais. A maioria dos planos de saúde fazem esses dois tipos de contrato, apesar de terem planos que trabalham só pessoa física e planos que trabalham apenas com plano pessoa jurídica.

O plano de saúde para pessoa física é aquele que qualquer pessoa pode contratar para si e seus dependentes, mediante o pagamento de uma parcela mensal. Já o plano empresarial é aquele que uma empresa contrata para oferecer como benefício aos seus funcionários.

Os planos de saúde para pessoa física adotam prazos de carência para as chamadas doenças pré-existentes. O que isso significa? A grosso modo quer dizer que aquelas doenças que a pessoa já possui antes de contratar o plano só podem ser tratadas depois que esse prazo de carência acabar. O prazo máximo de carência é de 2 anos (estipulado pela ANS), no entanto alguns planos determinam prazo menor.

Os planos de saúde empresariais possuem regras diferentes. O plano de saúde para empresas que possuem mais de 30 funcionários com o plano não podem colocar prazos de carência para pré-existência. E se não tiver mais de 30 vidas resguardadas pelo plano naquela empresa? Fica a regra do plano para pessoa física.


Agora eu vou mudar o formato para tirar as principais dúvidas relacionadas ao plano de saúde e à cirurgia de redução de estômago e vou colocar no formato de perguntas e respostas.

COM QUANTO DE IMC O PLANO DE SAÚDE É OBRIGADO A CUSTEAR A CIRURGIA?
A regra é que todas as pessoas com IMC acima de 40 podem fazer a cirurgia e o plano de saúde é obrigado a cobrir os custos. As pessoas que possuem IMC entre 35 e 40 podem fazer a cirurgia custeada pelo plano? Podem, contanto que elas possuam comorbidades, ou seja, doenças relacionadas a obesidade, como hérnia de disco, diabetes, colesterol alto, hipertensão arterial e ovários policísticos. Caso a pessoa tenha um IMC 35 associado ao colesterol alto o plano é OBRIGADO a autorizar a cirurgia.

EU POSSO MENTIR NO QUESTIONÁRIO DO PLANO PARA TENTAR EVITAR A CARÊNCIA? 
Bom, poder você pode. Mas eu NÃO aconselho de maneira nenhuma.
Quando você entrega aquele questionário, você assina abaixo dele, se comprometendo e afirmando que todos os dados do formulários são verdadeiros, sob as penas da Lei. Quando você faz isso, caso o plano faça uma perícia e perceba que algum dado é falso ele pode te processar por:
*Tentativa de estelionato: Art. 171 c/c Art. 14, II do Código Penal; e
*Falsidade ideológica: Art. 299 do Código Penal.
Assim sendo, acho que é bem melhor contratar o plano e esperar os 2 anos do que ter um processo criminal contra si.

O QUE FAZER SE O PLANO NÃO AUTORIZAR A MINHA CIRURGIA, MESMO EU CUMPRINDO TODOS OS REQUISITOS?
Se, mesmo você entregando todos os documentos e exames pedidos pelos médicos o plano se negar a autorizar a cirurgia, você deve procurar um advogado. Se você não pode pagar um advogado, você deve ir à Defensoria Pública. O advogado vai entrar com um pedido de liminar, que será facilmente deferido e você vai conseguir operar. Além da liminar, peça para o advogado entrar com um pedido de danos morais, que é cabível nesse caso.
Claro que, antes de partir para a via judicial pode ser interessante tentar ligar no plano e ameaçar processar. Pode surtir efeito. Porém, se não der certo, pode partir para a via judicial sem culpa.

EU VOU TER PRAZO DE CARÊNCIA POR DOENÇA PRÉ-EXISTENTE NO PLANO EMPRESARIAL QUE POSSUO?
Não, os planos empresariais não podem colocar prazo de carência para doença pré-existente. Algumas empresas, exigem que a pessoa passe pelo contrato de experiência (normalmente 90 dias) antes de começar a usar o plano, outras exigem 1 ano para começar a utilizar, isso vai variar de acordo com a empresa na qual você trabalha. O plano, no entanto, não pode colocar prazos de carência.


Então pessoal, por enquanto é isso. Espero ter ajudado a esclarecer algumas dúvidas. Eu sei bastante sobre esse tema porque eu já estava no 7º semestre de Direito (curso que agora está trancado). Espero que meus conhecimentos tenham ajudado vocês, pelo menos um pouco.

Qualquer dúvida, só deixar nos comentários aqui em baixo que eu respondo, ok? De preferência, coloque um e-mail de contato que eu mando a resposta para esse e-mail, certo?

Então é isso, galerinha do bem!

Beijos!